根据自治州医改领导小组的安排，我局党组高度重视，指派专人对全疆13个地州城镇职工基本医疗保险结算办法进行了调研，并和地州社会保险经办机构的结算人员沟通，详细了解结算方法和对定点医疗机构的管理，通过调研全疆大部分地州对定点医疗机构的采用结算办法主要有两种，一是总额预付、二是总额预算和住院单元相结合的结算模式；经过分析结合克州的实际情况，现对克州城镇职工基本医疗保险有关政策做如下调整。

一、调整城镇职工基本医疗保险定点医疗机构结算办法。

（一）按照前三年定点医疗机构城镇职工医疗保险参保职工平均住院人次和人均住院费用以及人均统筹基金支付费用，预算下一年度定点医疗机构费用总额、住院人次、人均住院费用，按照预算总额分摊到每月，与实际发生额对比（实际发生额=住院人次×住院单元费用），高于预算数的按照预算数90%拨付，低于预算数的按照实际发生额90%拨付，克州人民医院按照高于预算数的按照预算数95%拨付，低于预算数的按照实际发生额95%拨付。

（二）定点医疗机构预算总额与上一年度全州城镇职工医疗保险收支决算挂钩，上一年度全州城镇职工医疗保险收支决算当年出现负结余的，调整定点医疗机构下一年度预算费用总额。

（三）定点医疗机构的考核按照考核办法和本年度预算挂钩，定点医疗机构全年实际发生额超过全年预算总额的按照预算总额（扣除因违规费用）拨付，全年实际发生额低于全年预算总额的按照实际发生额（扣除因违规费用）拨付；因定点医疗机构管理规范全年实际发生额低于全年预算总额的部分，按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，医疗费合理分担，定点医疗机构实际发生额低于预算总额的部分，80%补偿定点医疗机构住院费用，20%经办机构转下一年度使用。

(四)、住院单元按照三年平均不分普通和危重病人每次住院医疗总费用，克州人民医院为4250元、州维吾尔医院3000元、县（市）2200元、乡镇（包括康宁、华山等）1200元、喀什地区三家医院4250元；阿克苏地区人民医院4250元；建立与喀什地区三家医院和阿克苏地区人民医院住院单元需要通过与医院协商确定住院单元的工作机制；住院单元费用每年按照城镇职工医疗保险统筹基金收入的增长进行调整，具体的增长幅度由自治州医疗体制改革领导小组确定。

二、调整基本医疗保险住院起付标准。积极鼓励参保职工到医院门诊看病治疗，坚持小病在门诊，大病住院治疗的基本原则；一级乡镇、社区医院住院设起付线300元，二、三级医院首次住院起付标准700元，喀什地区三家医院、阿克苏地区人民医院、转诊转院到自治区医院首次住院起付标准800元，从第二次开始，一级住院每次收取300元，二级、三级医院每次住院在职职工收取700元、退休职工收取400元 。凡是起付线700元以上至最高支付限额4万元按照比例支付医疗保险费，城镇职工基本医疗保险最高支付限额4万元以上至大额医疗保险最高支付限额15万元按照比例支付大额医疗保险费，15万元以上的住院费用由中国人寿克州分公司按照比例给予支付。

四、加强对门诊特殊慢性病的管理。已持有特殊慢性病簿的参保人员，克州特殊慢性病鉴定小组每两年进行一次复查，符合条件的，继续享受慢性病待遇；不符合条件的，取消慢性病资格；如发现违规办理慢性病将按照有关规定严肃处理。

坚持对门诊特殊慢性病实行年度最高支付限额管理。并对长期患慢性病的患者，按月按量开药，开具超过1个月的药量，由接诊医师注明理由，并到社保局备案。下次接诊医师应核对前次就诊处方，如发生提前开药、重复开药、超量开药、用药与病种不符的行为，社会保险经办机构可拒付相关费用，并按医疗保险相关规定给予严肃处罚。

目前，我州门诊特殊慢性病有10种；其中：各种恶性肿瘤报销限额3000元，高血压病Ⅱ期（含Ⅱ期）、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管意外后并发症、后遗症、糖尿病、慢性肾功能衰竭、甲亢（甲减）、丙肝（肝硬化）、精神病报销限额2000元，肺源性心脏病、肾病综合症1500元。

五、对患重症的参保人员给予二次补助。（一）根据克州城镇职工大病补充医疗保险对医疗总费用在15万元（含）-30万元以内符合社保三个药品目录的部分克州人寿保险公司按照80%给予报销；（二）对患重症的参保人员，如一个统筹年度医疗总费用超过30万元（不含30万元）的参保病人，克州人寿保险公司可根据当年大额医疗保险基金结余情况，予以二次补助，补助的标准超过30万元（不含30万元）以上符合社保三个药品目录的部分按照85%给予补助医疗总费用不设最高限额。

六、本通知自2014年1月1日起执行。

附：2013年定点医疗机构测算表

克州人力资源和社会保障局

二〇一三年十一月二十五日