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新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表

来源 克州人社局 发布时间 2018-07-25 11:07 阅读

新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表

姓 名

 

性 别

 

险种

1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合

人员类别

1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员

登记类别

1.新增 2.变更

社会保障号码

 

社会保障卡卡号

 

参保地 家庭住址

 

异地联系地址

 

联系电话1

 

联系电话2

 

转往省 (市、区)

 

地区 (市、州)

 

县(区)

 

医疗机构

医疗机构名称

医疗机构级别

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人(被委托人)签名

 

填表日期

 

经办机构:

经办人:

经办日期:


长期异地就医登记受理材料

1.《自治区医疗保险异地就医登记备案表》;

2.单位长期外派工作的,需提供外派机构成立文件(单位公函)及机构成员花名册原件及复印件;

3.单位长期外派学习的,需提供外派学习文件或单位公函原件及复印件;

4.异地购房长期居住的,需提供本人结婚证、房产局原件及复印件;

5.迁移户口到原籍长期居住的,需提供本人户口本原件及复印件;

6.其他原因异地长期居住的,还需填写《昌吉州基本医疗保险长期异地居住情况承诺书》、并提供居住地社区(村)警务室证明。

7.本人办理的需提供本人社会保障卡(身份证)原件及复印件;

8.委托他人班里的需提供委托人的社会保障卡(身份证)复印件、被委托人社会保障卡(身份证)原件及复印件。

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