克州基本医疗保险定点零售药店申请书
来源 | 克州人社局 | 发布时间 | 2018-04-27 11:07 | 阅读 |
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药店名称 |
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所有制形式 |
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法人代表 |
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单位地址 |
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邮政编码 |
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专职负责人 |
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联系电话 |
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营业执照号 |
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税务登记号 |
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药品经营许可证号 |
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GSP认证号 |
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单位开户银行及帐号 |
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人员构成 |
药学技术人员数 |
高级职称:人中级职称:人初级职称:人 |
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营业人员数 |
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其他人员数 |
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经营场所面积 |
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经营范围 |
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企 业 申 明 |
本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务,并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提供虚假资料,本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 法人代表签字:企业(盖章) 年月日 |