1. 当前位置:
  2. 首页
  3. 政务服务
  4. 便民服务
  5. 社保领域
  6. 社保下载专区
  7. 正文

克州基本医疗保险定点零售药店申请书

来源 克州人社局 发布时间 2018-04-27 11:07 阅读

药店名称

 

所有制形式

 

法人代表

 

单位地址

 

邮政编码

 

专职负责人

 

联系电话

 

营业执照号

 

税务登记

 

药品经营许可证号

 

GSP认证号

 

单位开户银行及帐号

 

人员构成

药学技术人员数

高级职称:中级职称:初级职称:

营业人员数

 其他人员数

经营场所面积

经营范围

本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务,并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提供虚假资料,本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。

法人代表签字:企业(盖章)

分享到