新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表
来源 | 克州人社局 | 发布时间 | 2018-07-25 11:07 | 阅读 |
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新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表
姓 名 |
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性 别 |
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险种 |
1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合 |
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人员类别 |
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 |
登记类别 |
1.新增 2.变更 |
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社会保障号码 |
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社会保障卡卡号 |
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参保地 家庭住址 |
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异地联系地址 |
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联系电话1 |
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联系电话2 |
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转往省 (市、区) |
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地区 (市、州) |
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县(区) |
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医疗机构 |
医疗机构名称 |
医疗机构级别 |
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本人(被委托人)签名 |
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填表日期 |
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经办机构: |
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经办人: |
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经办日期: |
长期异地就医登记受理材料
1.《自治区医疗保险异地就医登记备案表》;
2.单位长期外派工作的,需提供外派机构成立文件(单位公函)及机构成员花名册原件及复印件;
3.单位长期外派学习的,需提供外派学习文件或单位公函原件及复印件;
4.异地购房长期居住的,需提供本人结婚证、房产局原件及复印件;
5.迁移户口到原籍长期居住的,需提供本人户口本原件及复印件;
6.其他原因异地长期居住的,还需填写《昌吉州基本医疗保险长期异地居住情况承诺书》、并提供居住地社区(村)警务室证明。
7.本人办理的需提供本人社会保障卡(身份证)原件及复印件;
8.委托他人班里的需提供委托人的社会保障卡(身份证)复印件、被委托人社会保障卡(身份证)原件及复印件。